Publikacje

Przyczyny trzasków w stawach skroniowo-żuchwowych.

Objawy akustyczne towarzyszące dysfunkcjom stawów skroniowo-żuchwowych (ssż) są dość powszechne i przyjmują postać różnych dźwięków. Bardzo często są też jedynym powodem, dla którego pacjenci poszukują pomocy lekarskiej. Po raz pierwszy objawy przemieszczenia krążka ssż zostały wymienione w literaturze fachowej przez Annadale w roku 1887. Zwrócił on uwagę na występowanie trzasków przy odwodzeniu i przywodzeniu żuchwy . Farrar nadał im określenie trzasków odwrotnych. W czasach późniejszych Pringle określił przemieszczenia głowy żuchwy, którym towarzyszą trzaski, czynnikiem charakteryzującym dysfunkcje narządu żucia. Obecnie IASP określa przemieszczenia krążka wszelkimi stanami w ssż nie odpowiadającym fizjologicznej relacji między krążkiem, kłykciem a powierzchnią stawową kości skroniowej, w czym dominują przemieszczenia przednio-przyśrodkowe. Mogą one mieć również charakter przyśrodkowych, bocznych lub rzadko dotylnych przemieszczeń. Ireland, Boering i Rasmussen twierdzą, że trzaski są przejawem rozwoju schorzenia i same podlegają ewolucji. Wystąpienie objawów akustycznych w stawach skroniowo-żuchwowych rozpoczyna się najczęściej trzaskami samoistnymi, które mogą podlegać remisji. W następnej fazie choroby trzaski te zaczynają być wyraźnie powiązane z zaburzonym torem odwodzenia żuchwy. Pacjenci z objawem chorobowym w postaci trzasków w ssż nie stanowią grupy jednorodnej. Posługując się artrografią wykazano, że trzaskom najczęściej towarzyszy przemieszczenie krążka w kierunku doprzednim. W badaniach tych wykazano także, że podczas ruchu przywodzenia może wystąpić również przemieszczenie krążka w kierunku przyśrodkowym. Badania artrograficzne nad zależnością pomiędzy trzaskami a przemieszczeniami krążków stawowych przeprowadziło wielu autorów w tym Fararr, Blaschke , Westesson i Dolwick . Doprzednie przemieszczenie krążka bez zablokowania (pkbz) może mieć dwie przyczyny: mięśniową lub przestrzenną ( ryc.1-3) lub mieszaną. Przyczyna przestrzenna związana jest z przemieszczeniem wyrostka kłykciowego żuchwy do tyłu i góry w stosunku do panewki ssż (np. jednostronne obniżenie zgryzu ), zaś przyczyna mięśniowa pkbz wynika z przemieszczenia krążka wskutek nadmiernego napięcia mięśnia skrzydłowego bocznego ( bruksizm) przy centralnym ułożeniu głowy żuchwy w panewce ssż. W obu przypadkach dochodzi do pojedynczego trzasku w trakcie odwodzenia i przywodzenia żuchwy, co często bywa mylące w stawianiu diagnozy. Mechanizm trzasku tzw.” odwrotnego” jest następujący: - w przyczynie przestrzennej podczas odwodzenia żuchwy krążek stawowy jest wypychany przez głowę żuchwy w kierunku doprzednim do momentu, aż głowa żuchwy „pokona” wypukłość zewnętrzną krążka i przemieści się na jego środkową część- wtedy słyszalny jest pojedynczy trzask. W trakcie ruchu przywodzenia kompleks „głowa żuchwy- krążek” wraca do swojej wyjściowej, patologicznej pozycji w ssż i na końcu tego ruchu również następuje trzask, ponieważ głowa żuchwy wypycha krążek do przodu. - w przyczynie mięśniowej, wywołanej bruksizmem, krążek stawowy jest przemieszczony doprzednio przez nadmiernie napiętą głowę górną mięśnia skrzydłowego bocznego (ryc.3). Ryc.1.Prawidłowo ułożony krążek w ssż Ryc.2.Przyczyna przestrzenna dyslokacji krązka w ssż. Ryc.3.Pzryczyna mięśniowa przemieszczenia krążka w ssż. Reasumując: trzaski w przemieszczeniach krążka bez zablokowania mogą mieć dwojaką etiologię. Z jednej strony mogą być konsekwencją zmiany relacji struktur wewnątrzstawowych w wyniku zmian w zgryzie, a z drugiej w wyniku wzrostu napięcia mięśni jako powikłanie bruksizmu. Klasyfikacja kliniczna trzasków: Trzaski w PKBZ:przyczyna mięsniowa,przestrzenna i mieszana Trzaski w PKN : przyczyna przede wszystkim - mięśniowa, przestrzenna Trzaski jednostronne w nadwichnięciu Trzaski obustronne w nadwichnięciu nawykowym Także w przemieszczeniach krążka nieregularnych ( pkn) przyczyny trzasków mogą mieć charakter przestrzenny lub mięśniowy. Cechą charakterystyczna tych trzasków jest ich duża ilość w trakcie jednego ruchu odwodzenia i fakt , że nie są powtarzalne w czasie. Długotrwałe zaciskanie zębów może prowadzić do np. czasowego przyklejenia się krążka stawowego do guzka stawowego oraz do zaburzenia koordynacji mięśniowej. Wtedy podczas odwodzenia głowa żuchwy ślizga się w sposób „nieregularny” po powierzchni krążka poczym następuje przezwyciężenie bezwładnośći krążka i jego umiejscowienie w położeniu fizjologicznym. Trzaski te najczęściej występują w obu ssż równocześnie , mają dyskretny charakter i w wielu sytuacjach zapoczątkowują pkbz w chorym stawie. Trzaski przestrzenne w PKN mogą również wiązać się z przebytymi urazami lub anomaliami struktur wewnątrzstawowych. Do wygenerowania dźwięku w ssż może również dochodzić w trakcie nadwichnięcia w ssż. Nadwichnięciem określamy przestrzenne przesunięcie powierzchni stawowych z częściową utratą wzjamennego kontaktu. W jednostronnym nadwichnięciu przekłada się to na zwiększenie ruchu odwodzenia żuchwy w ssż, w którego końcowej fazie występuje głuchy trzask, wywołany tym razem częściami kostnymi ssż. Przyczyną tego typu nadwichnięć jest większy, kompensacyjny ruch głowy żuchwy wskutek silnego skurczu mięśni strony przeciwnej. Trzaski w ssż są charakterystyczne również dla nadwichnięć żuchwy. Przyczyną tych schorzeń są wrodzone wady kostne ssż ( ostry stok guzka stawowego) lub tzw. nadmierna ruchomość w stawach (hypermobility) oraz zwiększone napięcie mięśni żwaczowych. W piśmiennictwie międzynarodowym przyjęty zostal postulat Sarnat i Wabeke, iż o ile objawy dysfunkcji ograniczają się jedynie do trzasków, bez towarzyszących dolegliwości bólowych lub zaburzenia ruchomości żuchwy, w leczeniu można poprzestać na psychagogice. Mianem psychagogiki określamy leczenie psychologiczne pacjenta rozpoczynające się już od pierwszej wizyty. Zawiera ona elementy szeroko pojętej profilaktyki, samokontroli jak również zapoznania pacjenta z obrazem schorzenia. W ten sposób można już na wstępie leczenia przeciwdziałać rozwojowi bruksizmu oraz powstaniu stanów lękowych związanych z niepewnością w funkcjonowaniu organizmu, a co za tym idzie wzrostowi napięcia mięśniowego spowodowanego strachem. Każdy stres pogarsza rokowanie w tej grupie pacjentów. Podmiotowe traktowanie pacjenta, określenie przyczyn, konsekwencji a także alternatywnych możliwości terapii, polepsza przebieg całego leczenia. Jeżeli przyczyna trzasków leży w rozwijającym się bruksiźmie lub związana jest z leczeniem ortodontycznym bądź też zaburzeniem zgryzu związanym np. z utratą zębów należy wdrożyć leczenie przyczynowe z szynoterapią włącznie.

Stefan Baron